骨科前沿 | 关节假体周围感染的诊断:一种基于共识的标准

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原文标题:Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection - An Algorithm Based Approach

原文作者:Nicholas T. Ting

原文出处:J Arthroplasty, 2017. 32(7): p. 2047-2050

翻译作者:谭权昌  解放军第454医院

翻译校审:易诚青 上海市第一人民医院


摘 要

美国医生Nicholas T总结综述了AAHKS研讨会上关于髋膝关节置换术后PJI诊断的相关最新进展。


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关键词

假体周围感染、体格检查、血清学检测、关节穿刺


背 景

关节假体周围感染( Periprosthetic joint infection,PJI )是临床处理最为棘手的问题之一,同时也是全膝及全髋关节置换术后,关节置换失败的灾难性结局。其中PJI是膝关节置换失败的首要、髋关节置换失败的第三病因,导致患者个人经济负担增加,术后相关并发症及死亡率增加。但目前为止,全膝关节置换术后,关节感染的定义及诊断尚无统一标准,并由此产生不必要的检验、流程,并因此导致延误诊断、误诊的发生。在最近的美国髋膝外科协会(AAHKS)研讨会上,协会提出了关节置换术后可以关节感染的预防、诊断及治疗

基于AAHKS关于PJI研讨会的内容,美国医生Nicholas T.总结PJI诊断的相关内容发表在2017.07的J Arthroplasty杂志上。


综述内容

1、体格检查

虽然实验室诊断及影像学技术的提高有助于诊断PJI,但临床线索及全面的病史采集和体格检查仍然是PJI诊断的基础对全关节置换术后,具有膝关节疼痛症状的患者进行感染可能的高、低危风险分层十分重要,关节置换术后疼痛患者均应考虑有感染的可能,直至排除感染。

全面且具有重点的病史采集时风险分层的第一步,对于临床高度怀疑感染的患者应更为详细采集病史,反之亦然。如明确既往有无伤口愈合困难、伤口引流、术后额外抗生素使用及早期再次返回手术清创等。同时应需询问患者近期有无有创检查、牙科急诊等。其他危险因素有肥胖、炎性关节病、营养不良、5年内早期假体松动及早期骨溶解。


2、血清学检查

血清学检查是筛查关节置换术后关节疼痛患者感染的有效手段之一,其中血沉(ESR)及C-反应蛋白(CRP)是经济常用的诊断指标,可以作为初始筛查指标。若ESR及CRP均为阴性,提示患者PJI风险较低,是良好的阴性排除指标,而两者阳性虽不能确诊PJI,但提示高度怀疑感染可能。


3、关节穿刺及滑膜液分析

在ESR或CRP升高后,建议行关节穿刺。但对于髋关节置换术后,二者均为阳性时,建议关节穿刺。但需要切记的是临床症状提示感染的价值胜过ESR及CRP,即使两者阴性但临床症状高度怀疑感染可能,应行关节穿刺。关节穿刺所抽滑膜液应送白细胞计数、分裂及滑膜液培养。因一次穿刺可获得3项诊断指标,故作者推荐关节穿刺以辅助诊断PJI。但需要 注意的是在关节穿刺未抽出滑膜液时,不应进行关节腔生理盐水冲洗。

文献报道提示,滑膜液白细胞计数诊断深部感染敏感性及特异性均较好,当前国际共识诊断建议当WBC>3000个/ul,中性比>80%时可诊断关节周围感染。关节液培养可分离PJI致病菌,但敏感性较低,在20%PJI中仍可表现为培养阴性,因此培养阴性不排除PJI。因此为提高术前关节穿刺液培养阳性率,因至少停用抗生素2星期以上。即便如此,对于某些难以培养的细菌,可在一次短程抗生素使用后被抑制长达数月而导致假阴性结果。


4、影像学检查

X线平片:全关节置换术后疼痛患者,X线片应为常规检查手段,平片虽然不能明确诊断PJI,但前后对比发现5年内假体周围骨溶解及假体松动,应警惕PJI。

核医学:较既往,当前核医学检查诊断PJI使用不多,通常在关节穿刺不能获取滑膜液且临床高度怀疑PJI时使用核医学检查。作者推荐放射性铟113白细胞扫描,核素扫描的特异性较差,通常扫描阴性提示无PJI,为提高敏感性及特异性,可联合锝-99、铟11及硫胶体扫描。因为扫描结果均一性低、耗时长、花费高,特别是临床高度怀疑感染及一线检查已明确诊断时,不推荐使用核素扫描监测。


5、MRI/CT扫描

MRI及CT因其费用较高及特异性低,诊断PJI时较少使用。但鉴于影像术的进展,尚无足够证据推荐在诊断PJI时不使用MRI或CT。


6、术中PJI诊断

对于诊断不明确或临床症状不明显的PJI,术中检查是常用PJI诊断手段,包括革兰氏染色、冰冻切片及组织培养。

革兰氏染色

术中革兰氏染色不是能够明确诊断PJI的单一手段,AAOS强烈不建议使用革兰氏染色,有文献报道,在准备革兰氏染色的过程中,细菌可在试剂中繁殖,因此,术中革兰氏染色可能存在假阳性结果。此外革兰氏染色的特异性较低。

 

 术中冰冻切片

关于使用术中冰冻切片诊断PJI,因为标本采集和病例切片结果的解读具有局限性,因此该方法仍有争议。因此,组织学评价依赖于外科医生标本采集及病理医生对切片客观解读。目前关于每高倍视野(400×)中中性粒细胞及炎性细胞的界值仍具有争议。

 

 病原培养

相较于术前穿刺滑膜液培养,术中培养分离病原菌最为可靠。但类似于术中冰冻切片,培养结果有赖于手术医生在翻修术中全面取样,需要进行的采样与假体周围、宿主骨或软组织区域的奇数、多样本(最少3个)培养,AAOS临床操作指南强烈建议术中培养。


7、抗生素使用

在明确诊断以及病原菌分离以前使用抗生素会增加PJI诊断及治疗的困难。目前关于使用抗生素是否对ESR、CRP,滑膜液白细胞计数及分类有所影响尚不明确。但明确可影响培养分离致病原,并且可能是导致培养阴性PJI的首要原因。因此AAOS临床操作指南强烈建议在PJI明确诊断及病原未明确之前,不使用抗生素。


8、急性术后PJI诊断

术后早期(<6周)PJI诊断通常更为困难,伤口局部疼痛、切口周围水肿、发红等均为术后常规临床症状,使得体格检查无明显特异性,从而难以区分术后正常伤口愈合与急性术后PJI感染。急性PJI诊断指标国际共识界值为:CRP>100mg/L,滑膜液WBC大于10000个/uL,中性比>90%。


9、滑膜液生物标志

滑膜液生物学指标是白细胞作用于病原的独特级联基因反应产物。α-防御素是该自然免疫的过程中生成的一种抗菌肽,通过与细胞壁相互作用杀伤病原。CRP联合α-防御素诊断PJI敏感性达97%,特异性可达100%。此外α-防御素的优点还在于,随着抗生素的使用,α-防御素会呈下降趋势。


总 结

虽然,当前PJI诊断手段多样,但明确诊断PJI仍非常困难。根据作者的经验,90%JI通过ESR及CRP,以及两者升高时或临床高度怀疑时选择性关节腔穿刺滑膜液WBC计数、分类及培养。


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